❌ 실손보험 청구 거절되는 7가지 사례 총정리

❌ 실손보험 청구 거절되는 7가지 사례 총정리

 

“분명 병원비가 많이 나왔는데 보험에서 거절당했어요…”

실손보험은 대부분의 진료비를 보장하지만,
청구 절차나 사유가 기준에 맞지 않으면 보장 거절될 수 있습니다.

 

이번 글에서는
✅ 실비 청구 시 자주 거절되는 사례 7가지
✅ 각 사례별 대처법
✅ 재청구 팁과 예방 전략
을 종합적으로 정리해드립니다.

 

 

---

📌 목차

1. 약관 외 치료 항목으로 청구한 경우
2. 비급여 항목만 단독으로 청구한 경우
3. 진단서·시술확인서 누락된 경우
4. 병명 없이 검사만 진행한 경우
5. 피부과·한방 치료에서 거절된 경우
6. 미용·예방 목적 치료로 오인된 경우
7. 기존 병력 관련 반복치료 거절 사례
8. 청구 거절 방지 전략 & 재청구 팁

 

 

---

✅ 1. 약관 외 치료 항목으로 청구한 경우

유형	설명	예시
실손 보장 대상 외	약관에서 아예 보장 제외한 항목	도수치료, 비만주사 등
치료 목적이 아닌 경우	질병 목적 외로 인식	건강검진, 예방접종 등

 

✔ 청구 전 약관 보장 항목 필수 확인

---

✅ 2. 비급여 항목만 단독으로 청구한 경우

• 최근 실손은 비급여 항목 청구 시 제한이 큼
• 특히 4세대 실손은 특약 없으면 거절
• 예 : 도수치료, 영양수액, 비급여주사 등

비급여 항목은 치료 목적 증빙(진단서 등) 있어야 청구 가능

 

 

 

---

✅ 3. 진단서·시술확인서 누락된 경우

필수 서류	누락 시 영향
진단서	질병 명확히 증명하지 못함
시술확인서	치료 날짜·방법 확인 불가
진료비 세부내역서	비용 breakdown 불분명

 

✔ 병원 진료 후 필수 서류 확인 후 청구

---

✅ 4. 병명 없이 검사만 진행한 경우

• 증상 없이 진행한 건강검진·MRI·초음파 등
• 청구서류에 질병코드 or 의사소견서 누락 시 거절됨
• 예 : 복통 없어도 복부초음파 → 청구 거절

✔ 검사 목적이 ‘질병 의심’이어야 실손 인정됨

---

✅ 5. 피부과·한방 치료에서 거절된 경우

분야	거절 사유
피부과	미용 목적 치료 오인 (레이저, 여드름 등)
한방	보험사 기준 비급여로 판단되는 경우

 

✔ 진단서에 “질환 치료 목적” 명시 시 가능성 ↑

 

 

---

✅ 6. 미용·예방 목적 치료로 오인된 경우

• 대표 사례
  • 피부 미백
  • 탈모 치료
  • 예방접종
• 보장 외 항목이거나, 진료기록이 부족해 ‘미용’으로 오인될 수 있음

✔ 진단명, 치료 목적, 필요성을 명확히 서류에 기재해야 함

---

✅ 7. 기존 병력 관련 반복치료 거절 사례

• 기존 병력으로 인정돼
  → 갱신 후 보장 제외되는 경우
• 예 : 사고 후 만성 통증으로 주사 치료 → ‘사전 고지 안 됨’ 이유로 거절

✔ 보험 가입 시 고지내용 확인 /
청구 전 담당자와 사전 상담 필요

---

✅ 8. 청구 거절 방지 전략 & 재청구 팁

• 진단서·내역서 꼼꼼히 확인 후 제출
• 진료 목적이 명확한 의사 소견 포함
• 거절 시 보험사에 재심사 요청 가능
• 반려 사유 명확히 받은 뒤, 의료기록 보완 후 재청구

 

---

🔗 함께 보면 좋은 콘텐츠

• [실손보험 청구서류 준비법 – 병원별 항목별 체크리스트]
• [실손보험 갱신 시 불이익 피하는 방법 총정리]
• [건강검진 실비 청구 가능한 항목은? 기준표 정리]
• [비급여 청구시 진단서 작성 팁(병원용)]
• [비급여 검사 실비 청구 잘 되는 항목 TOP7]

---

✅ 마무리 요약

실손보험 청구 거절은 대부분

✔ 증명서류 부족
✔ 치료 목적 불명확
✔ 약관 외 항목 청구
로 인해 발생합니다.

 

청구 전에 반드시
진단서·진료목적·보장 항목을 사전 점검하고,

필요 시 전문가나 보험설계사 상담을 통해
불이익 없는 청구 전략을 세우는 것이 좋습니다.