🧬 호르몬 검사 실비 적용 기준 정리 (여성/갑상선 포함)

🧬 호르몬 검사 실비 적용 기준 정리 (여성/갑상선 포함)

호르몬 불균형 때문에 병원을 찾는 분들, 실손보험 청구가 될까요?
갑상선, 여성호르몬, 스트레스 호르몬 등 다양한 비급여 호르몬 검사는
‘진단 목적’이 명확하다면 실손보험 적용이 가능합니다.

이번 글에서는 청구 가능한 검사 리스트, 적용 조건, 거절되는 경우까지
한 번에 정리해드립니다.

 

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📌 목차

1. 호르몬 검사란 무엇인가요?
2. 실손보험 적용 기준 요약
3. 자주 청구되는 호르몬 검사 항목
4. 청구 시 필요한 서류 구성
5. 거절 사례와 주의할 표현
6. 병원용 진단서 문구 예시

 

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✅ 1. 호르몬 검사란 무엇인가요?

• 내분비 기관에서 분비되는 호르몬 이상을 확인하는 검사
• 주요 대상 : 갑상선, 부신, 난소, 고환, 뇌하수체 등
• 기능의학, 피로 클리닉, 탈모 치료, 생리불순 등에서 자주 시행됨

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✅ 2. 실손보험 적용 기준 요약

항목	적용 가능 조건
검사 목적	질환 진단 or 치료 목적 (단순 건강검진은 X)
병원 내 진료기록	진찰 후 검사 의뢰 필수
진단서	검사 필요성과 질병코드 포함
보험사 제출 서류	진단서, 영수증, 진료기록사본 등

 

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✅ 3. 자주 청구되는 호르몬 검사 항목

검사 항목	주요 대상	보험 적용 팁
TSH, Free T4	갑상선 기능 저하/항진증	E03, E05 질병코드 필수
FSH, LH, Estradiol	생리불순, 갱년기 증상	N91, N95 코드 사용
Cortisol	만성 피로, 수면장애	R53, G47 코드 사용
DHEA-S	스트레스/갱년기 관리	기능의학 클리닉 활용 많음
Prolactin	무월경, 유즙분비	E22.1 (고프로락틴혈증) 활용

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✅ 4. 청구 시 필요한 서류 구성

서류	설명
진단서 또는 진료확인서	검사명 + 질병코드 포함
검사비 영수증	병원 명의로 발급
진료기록 사본 (선택)	일부 보험사 요구 시 제출

 

💡 포인트

• “환자 요청에 따라 검사 시행” 문구는 피해야 함
• “지속적 증상에 대한 감별 진단 목적” 강조해야 함

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✅ 5. 거절 사례와 주의할 표현

표현	이유
“건강검진 목적”	실손보험 청구 불가 처리됨
“환자 본인 요청”	비진료 목적으로 간주
“기능 상태 평가 위해”	진단 목적 명시 필요함
“경과 관찰 위해”	명확한 진단 사유 기재 필요

 

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✅ 6. 병원용 진단서 문구 예시

"상기 환자는 생리불순 및 수면장애 증상으로 내원하였으며,
호르몬 이상 유무 확인을 위한 TSH, FSH, Cortisol 검사 시행함.
진단적 목적의 검사가 필요하다고 판단됨."

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• [비급여 검사 청구 진단서 작성 팁]
• [호르몬 검사 결과 보는 법 (TSH·FSH·Cortisol 등)]

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📝 마무리 요약

• 호르몬 검사는 진단 목적이 명확하면 실비 청구가 가능합니다.
• 반드시 진단서에 질병코드 + 필요성 문구를 포함해야 하며,
• 자주 시행되는 항목은 갑상선·성호르몬·스트레스 호르몬이 대표적입니다.