❌ 실손 청구 거절 사례 TOP 5

❌ 실손 청구 거절 사례 TOP 5

분명 병원에서 검사 받았는데 실비 청구가 거절됐다면?
이유는 대부분 ‘서류 미비’ or ‘표현 오류’ 때문입니다.
이번 글에서는 실손보험 청구 실패가 잦은 5가지 대표 사례와 대처법을 정리해드립니다.

 

---

📌 목차

1. 실비 청구 거절 사유의 공통점
2. 사례① 건강검진 목적으로 기재
3. 사례② 진단서에 질병코드 누락
4. 사례③ 검사만 받고 진료기록 없음
5. 사례④ 환자 요청으로 시행한 검사
6. 사례⑤ 주사제·시술 치료 목적 명확치 않음

 

---

✅ 1. 실비 청구 거절 사유의 공통점

• 서류상 "진료 목적"을 입증하지 못했을 경우
• 병원 측 진단서 문구 or 질병코드 누락
• 단순 영수증, 카드 내역만 제출한 경우
• 환자 자의 시행 → 비진료 행위 간주

---

✅ 2. 사례① "건강검진 목적"으로 적힌 경우

| 상황 | 기능의학 클리닉에서 호르몬 검사 받음 |

| 진단서 문구 | “영양 상태 확인을 위한 검사” |

| 거절 사유 | 건강검진 목적 → 실비 적용 불가 |

| 대처 팁 | “지속 증상 감별 진단 목적”으로 명확히 수정 필요 |

---

✅ 3. 사례② 진단서에 질병코드 누락

| 상황 | 갑상선 검사 후 실비 청구 |

| 진단서 문구 | “TSH, Free T4 시행함” (코드 없음) |

| 거절 사유 | 진단 코드 누락 → 진료 목적 증명 불가 |

| 대처 팁 | “E03, E05 등 진단 코드 포함된 진단서” 첨부 필수 |

 

---

✅ 4. 사례③ 검사만 받고 진료기록 없음

| 상황 | 병원 가서 혈액검사만 하고 귀가 |

| 보험청구 서류 | 검사비 영수증만 있음 |

| 거절 사유 | 진료기록 누락 → 검사 단독 청구 불인정 |

| 대처 팁 | 검사 당일 진찰 기록 남기기 / 진료확인서 요청

---

✅ 5. 사례④ 환자 요청으로 시행한 검사

| 상황 | 환자 요청으로 지연성 알레르기 검사 시행 |

| 진단서 문구 | “환자 요청에 의해 시행함” |

| 거절 사유 | 자의 검사 → 비의료 목적 간주 |

| 대처 팁 | “지속 증상 감별 위한 검사 시행” 등 진단 목적 명시

 

---

✅ 6. 사례⑤ 주사제·시술 치료 목적 불명확

| 상황 | 병원에서 태반주사·영양수액 등 시행 |

| 청구 문구 | 없음 or “피로 회복 목적” |

| 거절 사유 | 미용·웰빙 목적으로 간주됨 |

| 대처 팁 | “만성피로 증상 치료 목적” + 진단 코드 R53 기재

---

📚 함께 보면 좋은 콘텐츠

• [비급여 검사 실비 청구 잘 되는 항목 TOP 7]
• [비급여 진단서 작성 팁 (병원용)]
• [지연성 알레르기 검사 실비 적용되나요?]
• [호르몬 검사 실비 적용 기준 정리]

---

📝 마무리 요약

• 실손보험 청구 거절의 90% 이상은 “문구·서류상의 실수”로 발생합니다.
• 검사만 받는 게 아니라, 진료 목적을 서류로 증명해야 보장 가능합니다.
• 진단서 문구는 “건강검진” 대신 “진단 목적”으로 명확히 작성하세요.